A partir de terça-feira (1º), os planos de saúde são obrigados a fornecer uma explicação clara e por escrito sobre qualquer negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não tenha solicitado formalmente.
A medida faz parte de um conjunto de mudanças estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 623/2024.
Além da exigência de justificativas formais, as novas regras incluem prazos específicos para respostas, atendimento digital 24 horas e maior transparência no relacionamento entre operadoras e consumidores.
Justificativa obrigatória, mesmo sem solicitação
Segundo a ANS, qualquer negativa de cobertura precisa ser fornecida em um formato acessível e passível de impressão, e o beneficiário será informado de onde pode acessar essa explicação. O objetivo é evitar respostas genéricas e garantir que os consumidores recebam informações claras e completas.
A diretora-presidente da ANS, Carla Soares, afirmou que as novas diretrizes fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior previsibilidade nas interações com as operadoras.
Outras mudanças importantes para os planos de saúde
A Resolução também impõe novas obrigações para as operadoras, estabelecendo prazos, critérios de fiscalização e mudanças no atendimento. Confira os principais pontos:
- Atendimento digital 24 horas: As operadoras devem oferecer canais de atendimento eletrônico ininterruptos, funcionando 24 horas por dia, sete dias por semana, através de sites, aplicativos ou outras plataformas digitais. O atendimento presencial e por telefone continua sendo obrigatório.
- Prazos para respostas definitivas: As operadoras precisam fornecer respostas conclusivas sobre as solicitações dos beneficiários dentro dos seguintes prazos:
- Urgência e emergência: resposta imediata;
- Procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas: até 10 dias úteis;
- Outras solicitações de cobertura: até 5 dias úteis;
- Demandas não relacionadas à cobertura (como cancelamento, portabilidade ou reajuste): até 7 dias úteis.
- ℹ️ Esses prazos se referem à resposta definitiva, ou seja, se o procedimento será ou não autorizado, e não substituem os prazos para a realização dos atendimentos.
- Protocolo e acompanhamento online: Ao concluir o atendimento, a operadora deve fornecer um número de protocolo e o beneficiário poderá acompanhar o progresso da solicitação através do canal indicado.
- Transparência nos canais de atendimento: Todos os canais de comunicação, incluindo a Ouvidoria, devem ser claramente informados no site da operadora.
- Ouvidoria mais ativa e controle de qualidade: A Ouvidoria passará a ter um papel mais importante, sendo responsável por reanalisar casos negados e monitorar a eficácia do atendimento. As operadoras também precisarão medir e reportar à ANS o índice de resolutividade de seus canais.
- Modelo de fiscalização responsiva: A ANS adotou um modelo de fiscalização mais focado na prevenção de problemas e no incentivo às boas práticas. Operadoras com bom desempenho, avaliadas por indicadores como o número de reclamações, poderão receber reconhecimento público e até redução de multas administrativas, quando aplicável.
“Vamos acompanhar a implementação da norma e fiscalizar seu cumprimento com rigor. O foco é assegurar que os beneficiários sejam devidamente atendidos e que seus direitos sejam respeitados”, afirma Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.
Segundo a ANS, o objetivo da nova Resolução é "reduzir conflitos, fortalecer o direito à informação e tornar o relacionamento entre consumidor e operadora mais transparente e eficiente".
