Planos de saúde terão que informar por escrito as razões para negativas de cobertura, diz nova regra da ANS
As novas normas exigem justificativas formais, estabelecem prazos para respostas, atendimento digital contínuo e mais transparência no relacionamento com os consumidores.
04 de Julho de 2025 às 09:44
A partir de terça-feira (1º), os planos de saúde são obrigados a fornecer uma explicação clara e por escrito sobre qualquer negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não tenha solicitado formalmente.
A medida faz parte de um conjunto de mudanças estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 623/2024.
Além da exigência de justificativas formais, as novas regras incluem prazos específicos para respostas, atendimento digital 24 horas e maior transparência no relacionamento entre operadoras e consumidores.
Justificativa obrigatória, mesmo sem solicitação
Segundo a ANS, qualquer negativa de cobertura precisa ser fornecida em um formato acessível e passível de impressão, e o beneficiário será informado de onde pode acessar essa explicação. O objetivo é evitar respostas genéricas e garantir que os consumidores recebam informações claras e completas.
Segundo a ANS, qualquer negativa de cobertura precisa ser fornecida em um formato acessível e passível de impressão, e o beneficiário será informado de onde pode acessar essa explicação. O objetivo é evitar respostas genéricas e garantir que os consumidores recebam informações claras e completas.
A diretora-presidente da ANS, Carla Soares, afirmou que as novas diretrizes fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior previsibilidade nas interações com as operadoras.
Outras mudanças importantes para os planos de saúde
A Resolução também impõe novas obrigações para as operadoras, estabelecendo prazos, critérios de fiscalização e mudanças no atendimento. Confira os principais pontos:
A Resolução também impõe novas obrigações para as operadoras, estabelecendo prazos, critérios de fiscalização e mudanças no atendimento. Confira os principais pontos:
- Atendimento digital 24 horas: As operadoras devem oferecer canais de atendimento eletrônico ininterruptos, funcionando 24 horas por dia, sete dias por semana, através de sites, aplicativos ou outras plataformas digitais. O atendimento presencial e por telefone continua sendo obrigatório.
- Prazos para respostas definitivas: As operadoras precisam fornecer respostas conclusivas sobre as solicitações dos beneficiários dentro dos seguintes prazos:
- Urgência e emergência: resposta imediata;
- Procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas: até 10 dias úteis;
- Outras solicitações de cobertura: até 5 dias úteis;
- Demandas não relacionadas à cobertura (como cancelamento, portabilidade ou reajuste): até 7 dias úteis.
- Urgência e emergência: resposta imediata;
- ℹ️ Esses prazos se referem à resposta definitiva, ou seja, se o procedimento será ou não autorizado, e não substituem os prazos para a realização dos atendimentos.
- Protocolo e acompanhamento online: Ao concluir o atendimento, a operadora deve fornecer um número de protocolo e o beneficiário poderá acompanhar o progresso da solicitação através do canal indicado.
- Transparência nos canais de atendimento: Todos os canais de comunicação, incluindo a Ouvidoria, devem ser claramente informados no site da operadora.
- Ouvidoria mais ativa e controle de qualidade: A Ouvidoria passará a ter um papel mais importante, sendo responsável por reanalisar casos negados e monitorar a eficácia do atendimento. As operadoras também precisarão medir e reportar à ANS o índice de resolutividade de seus canais.
- Modelo de fiscalização responsiva: A ANS adotou um modelo de fiscalização mais focado na prevenção de problemas e no incentivo às boas práticas. Operadoras com bom desempenho, avaliadas por indicadores como o número de reclamações, poderão receber reconhecimento público e até redução de multas administrativas, quando aplicável.
“Vamos acompanhar a implementação da norma e fiscalizar seu cumprimento com rigor. O foco é assegurar que os beneficiários sejam devidamente atendidos e que seus direitos sejam respeitados”, afirma Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.
Segundo a ANS, o objetivo da nova Resolução é "reduzir conflitos, fortalecer o direito à informação e tornar o relacionamento entre consumidor e operadora mais transparente e eficiente".
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